医保基金: 没有发达国家的命, 却得了发达国家的病

2018-02-07 21:25

知乎上有一个问题,问:“没有发达国家的命,却得了发达国家的病”是怎样一种体验?

 

一个足够好的问题,本身就暗含一半答案,发达国家常见病无非一种——福利病,那么答案呼之欲出:

 

一个中低收入国家强行撑起高福利,撑到最后捉襟见肘,就是这种体验。六十年前的公社食堂,三十年前的企业办社会,莫不是如此。

 

其实近两年仍有类似的事发生。只不过,上面两件事已被认定荒诞,但这次我们身在其中,又关乎生存权利,就很难看破这个局了……

 

 

 

是的,今天要聊聊医保基金。

 

2017年年底,全国爆发了一场“医用耗材风暴”。

 

说到医用耗材,你可能会想到注射器、棉球、纱布、橡胶手套、手术刀片一类寻常事物,实际上,诸如穿刺包、腹腔镜、吻合器、生物蛋白胶等很少听闻的特殊器具,都属于医用耗材,它们决定了一场手术能不能做、好不好做。

 

 

 

然而贵州、四川、甘肃、河北、广东等地医院,却在年末下发通知,大力控制医疗费用,停用、限用多种医用耗材,只保留一些最基本、最传统款。

 

不少医生表示,这一禁一限,直接把许多手术打回1970年代水平。这样的手术——比如不用肠吻合器而用丝线缝合——他们实在手生,效果又差,风险又大,能不做就不做。

 

随后,群情汹汹,各地卫计委纷纷出面澄清,这次紧急控费的前因后果才浮出水面。

 

简而言之,医保基金面临压力,虽未耗竭,但趋势不容乐观,于是全国从上到下,开始控制医疗费用。中央给地方施压,地方给医院施压,医院给科室施压,医生不敢压患者,只好两手一摊。

 

 

病情必需的耗材可以申请,自费使用的耗材也没限制,但你想走医保?对不起,我们医院实在没额度了。

 

2015年,国家卫计委、发改委、财政部、人社部等联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,其中提到:

 

力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下;

 

力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右。

 

* 卫计委管医疗机构,发改委管行业定价,财政部管医疗卫生财政支出,人社部管医保基金,所以要他们一起商定。

 

2016年,七部委联合发布《全面推开公立医院综合改革工作》,还是上文意见里的那两句话,但是删去了“力争”,定下了时限“2017年底”,圈出了范围“前4批试点城市”(共计200城覆盖32省),要求做到;同时加上:

 

2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。

 

各省放浪形骸地度过了2017年上半年,然后发现,糟糕……增幅怕是要超标。

 

 

比如贵州,1-8月医疗费用较2016年同期增长18.05%,全国最高,被中央通报约谈,惊慌之下赶快发布了医疗控费的紧急通知。其他地方的心路历程也差不多。

 

控费严格到什么地步呢?在四川,控费不达标的等级公立医院一律降级,全员扣绩效,院长加倍扣,超标20%以上直接换院长……

 

突击花钱,又突击控费,是不是觉得似曾相识?所以有人说:看病要赶上半年。

 

 

 

岂止耗材,药品亦然

 

看到有医生吐槽,停用部分耗材让手术水平倒退几十年,让人想起一桩旧闻。

 

几年前,曾有行业报告称,中国销量Top20的药物,没有一款在全球销量Top100的名单里。

 

小巴去核实了一下这个说法,对比2016年的中国与全球榜单后发现:中国销量Top20的药物,还是有3款位列全球销量Top100,但是无一进入前50名。

 

2016年中国药品销量Top20

 

* 数据来源:《2017年中国医药市场发展蓝皮书》

 

这个数据背后意味着三类现实:

 

第一,中国的Top20里,有多款中药或中西药复方,全国销量约等于全球销量,当然很难进入国际榜单;

 

第二,中国榜单上有A药,而全球榜单上的却是同家公司针对同种疾病的B药,这意味着国际治疗方案已更新,而我们还在用旧的;

 

最让人遗憾的是第三,中国销量Top20的药物,半数都是用于治疗心脑血管疾病,而在全球销量前列的药物,适应症大多是自身免疫疾病或癌症肿瘤。

 

是中国的心脑血管疾病患者格外多,而一些癌症肿瘤患者格外少吗?

 

是这些国际神药偏偏不适用于中国人体质吗?

 

更大的可能是,我们的患者一样很多,这些药物一样对他们有效,可是我们还穷,多数求药之人买不起药,那么这些药物的国内销量水平,自然比不上发达国家。

 

 

我试着查了全球排名前列的药物,果然很多没进医保,或者只进入了部分地市的医保药品名录。

 

对不起,很多钱真的常常可以把寿命延续到很长,但中国还是中低收入国家,贫穷限制了我们的医治手段,落后几年,甚至几十年……

医保基金怎么了?

 

把这些药物、耗材,都纳入医保不就好了?!希望频道的读者不会这样问。

 

简单捋一捋医保基金往事:

 

2010年,社保基金收支盈余,五项子基金也各自盈余。当时,涉及医疗的子基金只有一项,叫城镇职工基本医疗保险基金——险如其名,只保城镇职工。

 

近年医保基金收支情况

 

* 数据来源:财政部网站。剔除了两项基金的财政补贴收入,只看缴费收入和待遇支出之间的差距。

 

2011年,为了解决广大城市无业者和自由职业者的医疗问题,组建城镇居民基本医疗保险基金。该基金当年保费收支亏损1651亿,此后越拉越大,全靠财政补贴。

 

2014年,为了保障农民兄弟,城镇居民医保与新农合整合,设立城乡居民基本医疗保险基金。毫无疑问,亏损规模持续扩大。

 

就这样,医保基金和养老保险一道,随着保障面的扩大,把社保基金拉入整体收支亏损(未计入财政补贴),而且越来越亏的境地。

 

这时,你问我,要不要进一步扩大保障面?把这款药列进来,就能保障强直性脊柱炎患者;把那款药列进来,就能保障非霍奇金淋巴瘤患者……

 

这个问题真残忍。

 

现实是,我们就在扩大保障。上文提到的2016年的全球药品销量榜单,其中已有一大批在2017年年中纳入国家医保名录。2017年的国内外榜单还没出来,我期待见证一些变化。

 

 

 

暂时没有发达国家的命,我们还是要尽力医治发达国家的病。政府运作医保基金,固然有很多可以提高效率的地方,但也不该处处受责难。

绕了一大圈,好像骂了政府又夸了政府,其实是想和大家讲述,2017年末发生在中国大地上的医用耗材风暴,究竟是怎么回事,中国的医疗整体困局,又是怎么回事。

 

2016年,曾有一位创业者,看到了医疗行业的钱景,投身其中。

 

在遭遇无数猛烈抵抗之后,他退后一步,访谈了政府(卫/药/社保)、医院、医生、药械企业等各个环节的人,想搞明白是怎么回事。结果发现这是一个黑洞,人人身不由己,从外面看他们都像坏人,从里面看他们都很委屈。

 

我无法一一知晓他听到的那些细节,却能从经济理论和日常见闻的角度尝试理解他的说法。

 

当一个无病无灾的人,想方设法用尽自己当年医保额度的时候;当一个医生,给患者开出许多贵而无益的药物的时候;当一个药企造假卖假;当一个官员受贿放行;他们都做出了个人利益最大化的选择,然后一起落入全局利益最差结局。

 

 

 

医保基金入不敷出,每个人有没有一点责任?你我都可以反思一下。

 

我们还不富裕,经不起折腾,别让用来保命的福利制度,变成人人皆输的博弈困局。

 

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