医患纠纷背后的道德与伦理之惑:市场失灵与政府失灵哪个更可怕?(下)

2017-09-07 07:51

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目前,医师创造“不合法”收入的途径,以内科为例,目前,虽然卫生部法规已经明确取缔“医药代表”的活动,但由于缺乏执行能力,活跃于各大医院里的“药鬼子”有增无减,平均每家三甲医院的患者群体,大约供养着两百名被老百姓称为“药鬼子”的药物中介。事实上,一位内科医师为患者开的每一种处方药,如果该药由医药代表推销,那么,医师可从“医药代表”那里获得相当于患者支付的药价的10%至20%的所谓“回扣”。此外,当然,内科医师也可以通过使用各类检测仪器和把患者“转介”给其他医院而收取回扣。


根据十分有限的访谈和调查,我们估计,平均而言,一位内科医师从处方药获取的各种回扣大约占其总收入的80%。如果这一推测可信,那么可以进一步推测,只要主治医生平均月收入不低于1万元,副主任医不低于2万元,他们就愿意放弃“走穴”、“红包”、“回扣”等等不合法收入。类似地,我们匡算了胸外科医师、妇产科医师、以及各辅助学科的专业医师创造“不合法”收入的途径,主要是以“红包”和“点刀费”的方式。所得结论大致相符,即只要能够保证每月两万元人民币的合法收入,医师就愿意不违背或较少违背他们的“希波拉底誓言”。


我们之所以强调所谓希波拉底誓言,是因为医师这一职业的道德操守对医疗服务的市场是否会“失灵”,至关重要。目前,有一种相当流行但缺乏论证的看法,认为医疗体制的改革失败了,而且失败的原因在于医疗体制的市场化改革方向。可是,中国社会的情况极其复杂,任何单纯的资源配置机制,不论是“市场的”还是“政府的”,都从未单独发生过作用。我们甚至从未清晰界定过“市场”与“政府”这两个基本概念,在这样的情况下,我们怎么可能判定医疗体制改革的成败呢?我们有何资格判定它的成败呢?


同样缺乏论证的,是这样一种来自政府官员的看法,即该出台的法规都出台了,剩下的事情应当由医院院长们努力加以落实。可是,上面的讨论表明,医院甚至远未形成“一长制”的管理体系,更谈不上市场导向的医疗体制改革了。


试举一例:过去若干年由政府仔细研制并实施的医药集体采购方式,为何收效甚微?道理极其简单,只要我们理解了微观层面的医师的理性行为,我们就应当充分理解医师们的行为--例如,他们可以只推荐和使用那些通过“医药代表”渠道批进来的药物,而通过集体采购批进来的药物,哪怕价格比前者低得多,尽量不用。医师的这一行为模式,导致集体采购方式事实上处于瘫痪状态,因为医院绝不愿意把批进来大量药物闲置在库房里,占用本来已经短缺的资金。


可是,各级政府为何对泛滥于各大医院的“药鬼子”束手无策?追根究底,难道不是因为药鬼子们给医师们提供了创造足够的“不合法”收入的渠道吗?难道三甲医院任何一位主任医师,以其工作的重大责任和道德风险,不应当得到毫不亚于政府部门任何一位处级甚至局级公务员的薪水?为何我们允许政府公务员的薪水大幅增加而不允许医师和护士的薪水大幅增加呢?为什么我们非要把医师们的大部分收入置于“不合法”位置上呢?


几乎已经成为中国医疗服务体制的最大特色,多年以来,“以药养医”的局面不仅没有消除,而且完全看不到扭转的迹象。根据我们的不完整调查,在医院总收入当中,从药和器械创造的收入各占约40%,财政拨款只占20%。


上面的分析表明:(1)在中国,医师这一职业的从业人员创造了比他们合法得到的收入大约高十倍的价值。(2)为了使医师遵守其希波拉底誓言,他们只需要得到他们创造的全部价值的五分之二作为他们的合法收入。


因此,作为上述第(2)项结论的推论:(3)中国的医疗服务体制,至少耗费了医师创造的全部价值的五分之三,至多,这一体制耗费了医师创造的全部价值的十分之九。


一套制度竟然耗费了劳动者创造的总价值的90%,它怎么可能持续存在呢?我们当然要坚持市场化的医疗服务体制改革,并且基于同样的理由,我们当然也要坚持市场化的教育服务体制改革。这里失灵的不仅是市场,更主要的,是政府。


外国经验的政治经济前提


我们把西方社会用以解决医疗服务市场失灵的方法大致归纳为下列七类,从个人范围的努力到更大范围的社会行动,旨在缓解由“医疗信息的不对称性”引发的效率损失:


(1) 医疗知识的普及运动。例如,不仅在连锁书店里,而且在超级市场或仓储式商场里,到处都廉价销售家庭医书,作为节日礼品,也作为营养药物的辅助读物。而所谓“营养药物”,既是大众对昂贵的医疗费用的重要规避方式之一,又是对正规西方医学治疗方法的重要补充。事实上,例如,在美国,普通家庭的“另类医药”开支已经超过了“医药”开支。在过去三十年,东方人的养生方法真实地被融入西方中产阶级的生活当中;


(2) 尽可能个性化的医疗保险体系。如果信息是完备的,那么,保险市场的自由竞争应当能够让每一个人根据自己的风险偏好和身体状态找到费用最低的保险方案,并且每一家保险公司都在盈亏相抵的临界点处运营。这样一种“完全匹配”在现实世界里不存在,因为私人信息十分昂贵。但是比较而言,发达市场社会毕竟已经有了不同层次的种类丰富的保险市场--面向患方的和面向医方的。不断细分的保险市场,要求更精细的社会支持体系,例如,精算师的培养,来自本土市场的统计数据、抽样调查、个案记录的详细程度,保险推销员的知识积累与职业道德,独立的估损业的发育和成熟,当然,还有对这些职业工作者的各种监督机制的有效性;


(3) 医院内部医师之间的知识交流与监督。在西方社会,这是一套行之有效的学术共同体的内部规则,但是它的有效性依赖于医院之间的竞争的有效性和医院的内部治理结构的有效性。根据我们的观察,当医院本身就是若干位主要医师的“合伙人”企业时,这一套内部交流与监督的规则可能发挥良好作用,往往对“住院医师”这一级别的从业者的技能与道德培训给予极大帮助。但是,在某些情况下,内部交流与监督的规则仍然可能演变为医师对付“医患纠纷”的一种预先防卫手段;


(4) 医师行业协会。因维护职业医师的既得利益,这一组织经常受到公共知识分子的批评。但是,从经济学角度看,由于分享了巨大的既得利益,不遵守“行规”的职业医师将承受巨大的利益损失。因此,如果监管恰当,行业协会可以履行一种类似格雷夫在论述“马格里布商人”时分析过的“集体信誉”的维护者的职能。当然,履行这一职能的协会领导人还需要获得奥尔森在《集体行动的逻辑》中着意刻画过的“选择性激励”。不论如何,今天,行业协会似乎仍然是专业工作者的道德操守的最有效的培训者和维护者;


(5) 所谓“第三方监督”。此处,与潜在的“医患纠纷”利益无涉的“第三方”,主要指独立的司法系统--各方权利的界定,举证责任的分担方式,陪审团成员的筛选,法庭抗辩,专家作证,案例阐释以及舆论和法官之间对判决公正性的相互监督,当然,还要有法律界的行业协会及相应的选择性激励的有效性;


(6) 由公共选择机制决定的对每一公民“基本需求”所要求的医疗服务的政府供给。这一政策缘起于导致了“福利国家”的那些政治运动,后来则得到来自社会学、政治学、道德哲学和福利经济学的理论支持。在实施这一政策的时候,关键环节是详细计算满足基本医疗需求所必须的财政开支。显然,这一开支极敏感地依赖于医疗服务的供给成本;


(7) 由少数受到公众信赖的专家组成的小型委员会,旨在收集全面的临床数据(包括详尽的“clinic path”记录)并计算按照数千种疾病类型细分了的“成本上限”(cost cap)。政府部门则根据这一委员会定期发布的成本上限的“指导价格”来支付医疗费用。那些参与“基本需求”并提供医疗服务的私立医院,通常占全国医院总数的绝大部分,他们根据每一位医师处理过的患者疾病类型和治愈的患者数量,来计算该医师应当分享的利润。


以上七类可借鉴的缓解医疗服务市场失灵的方法,前五类在中国都已有所实施。不过,它们的有效性依赖于特定社会的诸现实条件。例如,负责仲裁医患纠纷的“医委会”和“司法鉴定”,近似于上列第(4)和第(5)两类方法,它们似乎形成一种竞争格局。可是参与这些鉴定工作的医师,由于专业人士占总人口的比例太小这一基本条件的限制,往往都是“熟人”,因此,容易发生所谓“医医相护”的现象。某些地方的案例显示,司法鉴定似乎比医委会仲裁更倾向于保护患方利益,同时,司法鉴定或许难以避免政府官员的私人干预。另一方面,与“非政府组织”的处境相似,完全独立于政府的行业协会,目前还很难获得发展空间。


又例如上列第(2)类方法,既便能够积累足够丰富的数据来支持保险市场的细分过程并且每一险种的保险方案都有足够大的市场,这些市场仍然需要借助社会在其他方面的制度改善来降低被保的险种的“市场风险”。通常,在一个稳态社会里,市场的整体风险与特殊风险的分布大约为30%和70%。可是在中国这样的转型期社会,整体风险极高,很可能,任何一个保险市场的整体风险高达70%,那么,不论怎样细分市场,保险价格将停留在高水平上。因此,在转型期社会,由于败德行为的普遍性,我们不应过高估计保险机制对任何涉及行为主体败德风险的市场失灵的缓解作用。事实上,对保险市场的这种不切实际的要求,很可能已经造成了我国保险业的巨额亏损。


在各种可供借鉴的方法不够有效的情况下,我们看到,患者们采取以下几类方式来弥补他们在专业知识方面与医生们相比而言的严重的“信息不对称性”:(1)根据医生的信誉来判断医生的可靠性。对医生的信誉评估,目前只局限于患者的“口碑”,但在市场力量作用下,将来很可能出现类似《精品购物指南》这样的更具权威性和影响力的专业评估出版物;(2)根据诸如“挂号费”这样的价格信号来判断医生的可靠性。在市场力量作用下,名医门诊室前面的排队现象--通常意味着资源配置的效率损失--正在转换为挂号费的昂贵程度。尽管社会舆论对这一转换批评颇多,从经济学角度看,它比“排队”更有效率,同时,它或许比利用“排队”来配置稀缺资源更偏离社会公平的理念--注意,我们使用“或许”而不使用“肯定”,因为在某些场合,它可以更符合社会公平的理念;(3)送“红包”,托“关系”,“威胁”和具有影响力的“打招呼”。这些方式的效果都是把医师行为的成本效益计算,在不同程度上“内置”给医生。从博弈论角度解释,所谓“杀医”现象几乎总是理性计算的结果,因为真杀才使得威胁成为可信的,从而才可能把医师行为的后果内置给医师;(4)根据医院的名声来判断医生的可靠性。这是“以专家监督专家”机制的翻版,因为对患者而言,一家名声良好的医院对它自己的医生的监督,很可能比患者的监督更有效。


当然,作为普通患者的“底线”,还有第(5)类方法,即“有病而不就医”。不过,它毕竟是消极的,在精神上与盖伦提倡的“自我治疗”相去甚远。据报道,现在大约有50%的患者采取了这一方法。


从原理上说,患者和医院对医生治疗行为的监督方式,与其他合作行为的监督一样,只有“第一方监督”、“第二方监督”、“第三方监督”这三种方式。它们在不同的社会条件下,具有十分不同的监督费用,从而医院管理者的社会职能可以定义为“寻求这三类监督方式的最佳组合以便把监督费用降至最小”。事实上,营利性医院的管理者,其报酬的根本来源就是他们所节约的监督费用。


这三类监督方式的任何一类,都不可能完全被其他两类取代。例如,当道德自律完全不存在时,不论是同行之间的监督还是法院或患者的监督,都难以深入到医师行为的每一细节,如果他们居然做到了监督医师行为的全部细节,那么,医师的活动将因丧失创造性而沦为机械的、官僚的、冷酷无情的。


正确的改革方向、路径、及我们社会的一般道德状况


现在我们知道,在医疗(和教育)领域内,市场比它在其他领域内更容易失灵,同时,我们知道,由于权力的本性,政府经常失灵,而且政府失灵比市场失灵危害更大。在这两项结论的指导下,我们试图指出可能正确的改革方向及可能正确的改革路径。


首先,在理论上,我们同意经济学家已经达成共识的看法,把“市场”和“政府”视为用以协调劳动分工的两种性质不同的“机制”。理性的社会应当寻求这两种机制的“最优组合”使得社会分工的总的协调费用最小。因此,正确的改革方向是能够以比目前费用更低的协调费用实现劳动分工的“市场-政府”结合方式所指明的改革方向。


在理论上,与“正确的改革方向”相比,“正确的改革路径”是一个复杂得多的概念。免去繁琐的分析,我们只说,所谓正确的改革路径,无非就是从现有的制度出发实行改革,寻求一条路径,它能够把协调分工的费用持续地降低到尽可能低的水平。至于这条路径能够走多远,我们不知道,因为改革路径往往可以把改革“锁入”在由它的初期成功所设置的“陷阱”里,从而长期而言,这一路径反而不是正确的。不论如何,我们应当假设任何改革路径都有终点,从而在这些路径的终点有沿着路径所节约的协调分工的总费用和终点之后的“稳态”--以及稳态下的协调分工的费用。基于这些条件,原则上,存在着一些“正确的”改革路径,它们与其他路径相比,节约了最多的协调分工的总费用。


从实践出发,并且在理论上我们能够确认:中国社会的医疗服务制度不仅要考虑效率原则,还要考虑社会公平原则。


问题在于,不同的社会成员,在不同的生存处境内,往往持有十分不同的“公平”信念。在这里,我们的信念与庸俗经济学家的信念发生了激烈冲突。我们相信,经济学教科书里从未彻底说清楚过的所谓“帕累托改善”,在中国社会变革的实践中几乎处处不存在,故而,我们只能借助于公共选择过程,以寻找正当的从而具有道德合法性的经济政策。庸俗经济学家们似乎相信,中国的社会变革可以通过持续寻找帕累托改善来实现。


其实,“帕累托改善”这类试图以静态逻辑描述动态过程的经济学概念,包含了先天缺陷,而“帕累托最优”这类纯粹静态的经济学概念,当被用于指导社会实践的动态过程时,表现出严重的后天缺陷。具体表现在:(1)无视权力结构对纳什谈判解的本质性影响,将难以抑制财富在总人口中分布的两极化倾向;(2)财富的两极化,最终将使任何基于“福利经济学第二基本定理”的收入再分配的努力归于失败;(3)承认权力结构应当与最优的资源配置相适应,意味着我们不应当回避资源配置的政治经济学议题,诚然,讨论任何政治经济学议题都要求经济学家在道义上勇于承当。


大致而言,我们可以设想“市场”和“政府”这两种机制。借鉴上一节介绍的西方社会的第(6)和第(7)两类方法,被称为“政府”的机制,它应当能够借助公共选择过程来决定一个具有正当性的“基本需求”,及这一需求方案要求的基本医疗服务。然后,在更完善的技术支持下,政府或许可以定期发布各疾病类型的治疗成本上限的指导方案(包括可供选择的“临床路径”)。被称为“市场”的机制,它应当能够借助于私立机构的利益动机和充分竞争,来实现远比目前官僚化的和治理结构混乱并且迅速陷入瘫痪状态的公立机构低得多的医疗服务的供给成本。


这样,我们认为,一条或许正确但绝不轻松的改革路径是:(1)让官僚机构退出医院管理领域,鼓励医护人员建立属于他们自己的“诊断中心”、“手术中心”、“护理中心”等专业机构,保护一切参与竞争者的平等权益,引入与权益增加的幅度相匹配的惩罚强化机制。在这套机制内,医疗辅助团队的合理报酬将由医师合伙人组织根据护理人员和管理人员的劳务市场价格竞争决定,从而前述关于医师平均收入的匡算将更加符合现实情况;(2)建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会,定期发布指导价格,并开始寻求一套合适的基本医疗服务需求方案。这里值得强调的,是所谓“公共选择”过程,也可以叫做“社会选择”,这一过程必须在一个尽量表达每一公民的偏好的公共空间里进行。


根据我们从一家民营药业集团和一家医疗评级为“三甲”的民营医院获得的详细报告,我们测算了一组数字并从这家药业集团和这家民营医院获得了确认:(1)假设药厂能够从患者支付的药品价格中得到30%,药厂的平均利润率大约可维持在50%以上;(2)假设医院直接从药厂按照目前价格的30%的水平批进药品,并且把由此节约的药费转移给医师,那么,主治医以上职称的医师的月收入可以维持在两万元以上的水平,或者,约当年薪25万元人民币;(3)当药费下降到目前水平的30%,并且医师年薪维持在25万元人民币的时候,这家医院的患者,以同类疾病与当地公立三甲医院的患者相比,平均节约医疗费用至少20%。


以上两方面的改革措施应尽可能平稳地展开,虽然这绝非易事。为了平稳地展开,往往需要增加作为“中介”的诸项措施。而且,这些中介往往演化成为监督机制的一部分,例如对医师和护理师的专业评估出版物,收集临床资料和普及医患关系法律知识的广泛的志愿者组织,最后,特别重要的一类监督中介,就是大众媒体和新闻机构。


社会选择理论,不论是阿罗定理,森定理,还是其他种种更一般的“不可能性”定理,忽略它们所做的不同的技术性假设,大致可以视为是在“自由(偏好)-效率-公平”三维空间内的某种权衡的必然性。例如,当我们的偏好非常单一的时候,我们的公共选择过程很可能实现某种尊重我们的单一偏好的有效率的独裁。又当我们的偏好非常歧异的时候,我们的公共选择过程很可能实现某种尊重我们每一个人的偏好但效率极低的民主,或者有效率但不尊重一部分人的偏好的寡头政治。更严格地说,任何一个社会都不可能同时满足一下三条件:充分的自由,充分的效率,充分的公平。换句话说,既然三者不可充分地兼得,比较理性的社会成员就愿意有所取舍。例如,他们可能愿意舍弃一些自由而换取更高的效率,他们可能在富裕起来之后,更愿意舍弃一些效率而换取更多的自由,或者舍弃一些效率和自由以换取更多的公平。


如果我们太强调和谐,结果可能是大众口味过于单一,从而我们民族的创造性有所降低。如果我们太强调公平,结果可能压抑天才人物的发展,从而我们经济的效率或一部分社会成员的自由遭受损害。


在任何一个社会里,理论上,总存在一些“公共选择算子”,它们把大众的千差万别的逻辑可能的偏好映射为“社会的选择”或“社会的偏好”。在社会实践中,寻找最具正当性的公共选择算子,就界定了“政治家”的社会功能。


计算基本需求及医疗服务的基本需求,这不是理论家的功能,它是政治家的功能,我们谓之曰:“代表最广大人民的利益”,或者,借用边沁的口号:“最大多数人的最大幸福”。不过,严格地说,在社会选择理论中,上述的公共选择对应于卢梭论述的“公意”。


医疗改革背后的伦理之惑


中国问题的复杂性,几乎无一例外是与一百多年来中国社会遭遇的“千年未有之变局”联系在一起的,它几乎总是双重的甚至多重的--如果这一问题在西方社会是简单的话。因为工业化和现代化的任何议题,不论那是多么理智和冷静的议题,对中国人而言,几乎总是意味着“西方的”对“中国的”、“传统的”对“反传统的”、或者“革命的”对“保守的”这类容易激发我们强烈情感的问题。也因此,我们这个民族--它的智慧和它的治理方式曾被伏尔泰当作“哲人的理想”推荐给法王路易十五,百年以来,它的心态逐渐变为偏激的和缺乏理智的了。


面对着诸如医疗和教育这样复杂的问题,我们首先应当戒除的,便是上述的那种偏激心态。不如此,中国人便难以借助任何公共选择机制来规划他们长远利益所需要的医疗和教育政策,不论这些公共选择机制被西方和中国的“机制设计”理论家们设计得多么完善和优美。道理很简单:偏激心态扭曲了我们的偏好--即对逻辑可能的世界状态的价值排序,而任何公共选择机制无非是对大众所表达出来的不同的偏好的某种集结方式。就目前情况判断,大众媒体,毫无疑问地起了推波助澜的作用,它们肤浅,于是大众更加偏激。


可是大众媒体的本性就是追求肤浅,惟其肤浅,故有利可图。因此,我们必须区分“严肃新闻”与“大众媒体”这两类具有十分不同的目标函数的传媒。前者,按其本性是精英意识的外化,所谓“舆论的塑型者”--这是一个寓意深刻的形容词,尽管后者具有对流行意见的敏感性从而可以扮演所谓“意见领袖”的角色。


理论对于实践具有指导意义,却无法取代实践。基于这一常识,我们知道,实践的使命首先在于营造一种更理性从而较少偏激的公共空间,从而政策制订者可以有所适从。当然,如上述,中国问题几乎总是复杂的而非简单的。这里,减少偏激,就是一项极难实现的事情。因为偏激的情绪缘起于医疗体制的普遍失灵和由此引发的迅速增加的医患纠纷。在更大的范围内,我们看到,普遍的偏激情绪其实是对普遍的权力腐败的反应,尽管我们正努力要让我们的权力机构变得廉洁一些。


放眼世界各国的医疗和教育体制沿革,我们发现,由于市场在这两大领域内更容易失灵,从而,在各国的实践中,医疗和教育的效率问题,几乎总是比其他领域的效率问题更严重,更复杂,更多地涉及到政治经济学和道德哲学议题而非单纯的经济学议题。在这两大领域内,我们几乎无可借鉴,我们必须独立前行。还是中世纪最后一位诗人的那句话:这里是地狱的入口,这里不能有犹豫彷徨。


本文作者:汪丁丁;来源=《市场经济与道德基础》

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