医患纠纷背后的道德与伦理之惑:市场失灵与政府失灵哪个更可怕?(上)

2017-09-07 07:49

我们多次论证过,医疗服务领域和教育服务领域,是市场机制最容易失灵的两大领域。其次,我们也多次指出,为弥补“市场失灵”所引入的任何一种“政府机制”,其有效性的前提,必须是政府不失灵。在目前情形下,必须承认,而且需要有足够的道德勇气来承认,我们面临着市场与政府的“双重失灵”。

于是,第三,我们强调指出,政府失灵是远比市场失灵危害严重得多的一种制度失灵。两害相权取其轻,任何一个“理性社会”,怎么可能允许自己选择一个危害更大的制度呢?也因此,中国社会怎么可能允许一个已经因严重失灵而被放弃的资源配置机制借着市场化的医疗和教育体制改革所遭遇的挫折而还其“雾月十八”之魂呢?更何况,如我们将要指出的那样,医疗和教育体制改革遭遇的挫折,恰好与普遍的权力寻租行为和转型期社会的道德沉沦密切相关。事实上,当政府失灵的时候,哪怕它为自己制订的目标是追求至善,它的行为的后果,斯密以来两百多年的经验表明,往往比追逐利润的商业行为更损害社会公益。


为了叙述的严谨性,我们将在以下各节简要论证:(1)医患关系的经济学实质;(2)市场机制为何在医疗(和教育)领域内更容易失灵;(3)当医药服务人员报酬的市场定价机制被政府管制严重扭曲的时候,医药服务人员的行为也相应地发生严重扭曲;(4)成熟市场社会在医疗体制改革方面可以借鉴的经验,以及这些经验能够被成功地借鉴到中国社会所必须的诸项条件;(5)正确的改革方向和路径,以及它们与中国社会一般道德状况之间的关系。


医患关系的经济学实质


观察地球上生命的一般状况,我们不难同意这样的常识和免疫学看法:所谓“健康”,就是生命保持着正常的免于患病的能力。更进一步,基于我们对基因与文化的“共生演化”的理解,我们或许在某种程度上同意盖伦在1800多年前发表过的看法:未来的更高级的人类,将不再需要“医生”这一职业,因为他们每一个人都将是自己的医生。


一位患者,在何种条件下可以成为他自己的医生呢?首先,他需要自我诊断,其次,他需要诊断和治疗的手段,最后,他需要推测使用诊断和治疗手段的后果,并且推测未来可能随知识进步而成为可利用的诊断与治疗手段及其后果。所有这些都被称为“因果性知识”--关于从健康状态到不健康状态以及恢复到健康状态的全部可能的因果关系的知识。为了保持健康,我们很可能不仅仅需要因果性知识,还需要甚至更需要一类不涉及因果关系的知识,它帮助我们调整心灵和精神,它通常属于那种无法与他人分享的“私人体验”--内省的、审美的、信仰的。随着人类期望寿命的普遍提高,人类疾病的主要类型正在从流行病演变为更具有个性的所谓“个性化疾病”--遗传的、心理的、精神的。这一趋势将迫使人类把医学知识移交给每一个人而不是保留在职业医师那里。


但是,分工是普遍存在的。这一事实意味着:在目前人类的发展阶段,一位患者把治疗自己病患的职能移交给专业医师通常比成为他自己的医生更合算。于是发生了“医患关系”--人与人之间因劳动分工而有的社会关系的一种类型,经济学家更愿意称之为“委托-代理”关系。此处,患者是“委托人”,医师及其服务团队是“代理人”。当我们把医患关系表达为“委托-代理”关系时,应当强调一项关键性的事实:医学知识在委托人和代理人之间的分布极端不对称,由此导致的监督费用也极高。所谓“监督”,此处特指委托人对代理人行为的道德判断:即委托人从代理人那里接受的医疗服务在多大程度上与委托人的长期利益相符合。


由于医学知识在患者与医师之间的分布的极端不对称性,一位患者几乎无从判断和权衡(即对诸可选方案的比较)一位医师向他提出的治疗方案的“好”和“不好”。经济学家认为,这位患者只能借助于(1)其他医师对同一病患的判断与权衡,或者(2)对此一医师及其他医师的道德自律能力的判断与权衡(即对诸可选医师的比较)。


上列第(2)种监督方式,也叫做“第一方监督”--它依赖于行为主体的道德自律。例如,一位违背了“希波拉底誓言”的美国医师,他主观感受到的为他自己的行为所付出的代价,往往十分高昂。但是,如果一位医师靠了开处方药就可从医药代表那里获得药价的15%以上作为“回扣”,那么,当他多次违背了希波拉底誓言之后,他主观感受到的不道德行为的代价将迅速降低。所以,我们反复指出一项制度经济学原理:坏的制度倾向于把最大多数的好人改造为坏人。


上列第(1)种监督方式,其实是所谓“第二方监督”的某种变形,即经济学家讨论的“以专家对抗专家”。此外,还存在所谓“第三方监督”,即借助于利益无关的第三方的仲裁--法院、社区、黑帮、政府等形式。这类监督机构,在医患关系中往往履行着“事后”监督的功能。显然,在一个道德自律能力普遍低下的社会中,就医疗服务这一领域而言,“以专家对抗专家”几乎是患者在“事前”能够依赖的惟一监督方式。


如果这一监督方式居然也被剥夺--例如患者不被允许自由选择医院、医师、和药房,那么,理性的患者将拒绝走进医院,这意味着下列三件事情:(1)医疗服务的劳动分工及专业化过程在大范围内的终止和瓦解,(2)医疗服务的劳动分工及专业化过程的延续将取决于少数能够以较低费用使用第三方监督的患者,例如古代中国的帝王和现代社会里的黑帮老大,或者取决于(3)长期雇佣私人医师的富裕阶层,他们有能力把私人医师行为的后果“内化”到那些私人医师的自身利益之中。


因此,医患关系的经济学实质是:为了维持全社会范围内的医疗服务的劳动分工及专业化过程,必须允许、鼓励、和创造新的机制,让患者在尽可能大的范围内选择医师、医院、药房、手术中心、护理中心、家庭病房等等服务项目。与此同时,由于上述的全面竞争,医师及各类辅助人员的报酬也不得不由市场定价机制决定。从中国医疗服务体制改革目前的情况判断,我们认为,医师及各类辅助人员的报酬制度的市场化,其意义远比药品竞标这类无济于事的雕虫小技重大得多。


医疗服务市场可能失灵


我们主张医疗服务体制的市场化改革方向,同时,我们反复指出市场机制在医疗(和教育)服务领域比在其它领域内更容易失灵。一般而言,交易各方讨价还价所涉及的物品或劳务的效用越具有普遍性,市场机制也就越不容易失灵。


例如“水”这类物品,它对一切口渴的人都具有效用,从而,参与竞价购买水的效用的人数足够多,这导致买方内部竞争足够激烈。另一方面,水的供给也不容易丧失竞争性,只要允许供水者自由进入市场。


医疗服务(还有,教育),不同于水和空气,越是高级的类型,它的效用往往越不具有普遍性。例如,一位大学生因失恋而发生抑郁症,医师若仅仅满足于“百忧解”这类处方药可能提供给患者的效用,就几乎算是失职了,因为他缺乏同情心和责任感。在西方社会,著名医学院在招生时特别要求考生参加“面试”,因为,据那里的教授们解释,他们对考生提出的第一要求是“同情心”和“责任感”,第二要求是“交流和表达的能力”,被排在第三位的要求,才是考生已经取得的学习成绩。


一位患者,如果被确诊患了“绝症”--治疗成功的概率远低于普通病症,对他而言,任何其他人的生命都无法替代他自己的生命,从而,原则上(不考虑生物学的亲缘关系和利他主义计算和由此而来的资源在亲属和其他人之间的最优配置等问题),他愿意支付任意高昂的代价以挽救他自己的生命。同时,如前述,我们假设这位患者缺乏与其病症有关的医学知识从而无法判断和权衡医师提供的服务的“好”和“不好”。第三,我们还假设,由于疾病类型的“个性化”趋势,已知的每一种疾病类型,随医学知识的发展而不断分化为更多的特异类型,从而专门治疗某一特定类型疾病的医师的数量,在经济发展的特定阶段,总是极其有限的。


上述三项假设似乎很特殊,其实正是目前中国人医疗状况的比较真实的刻画。在这三项假设下,一位患者的理性行为是怎样的呢?医师数量极其有限意味着,这位患者必须寻找最合适的医师,而寻找是需要时间的。这位患者愿意为自己的生命支付任何代价,这意味着他不能花费很长时间寻找最合适的医师,更何况,由上述第二项假设,他也无从判断和权衡医师服务的质量。因此,绝症患者表现出“有病乱投医”的行为,是符合经济学“理性假设”的。


患者不能寻找也缺乏知识去寻找最合适的医师,这件事情意味着每一位医师的医疗服务所面对的,是一条向下倾斜的需求曲线,从而意味着医师的垄断权力。患者感受中的疾病程度越严重,他的需求曲线的价格弹性就越小。


上述的情形,如果集结为针对这位患者所患的疾病类型的医疗服务的供给和需求市场,我们不难想象,这一市场里的医疗服务的价格,将不再是“完全竞争的价格”。例如,同样是扁桃体摘除术,此患者支付了5000元,彼患者支付了15000元,其他患者或许支付了十分不同的其他价格。只要没有充分的寻找,价格就不会收敛。


一物多价,这是一种极常见的市场现象。在教科书经济学的阐释下,只要这一物的多价随时间波动的幅度不超过预期的某一范围,我们就可以把这“多价”之间的差异视为这“一物”在不同地理位置之间的运输成本,这一成本不变化,同一物在不同地点的价格差异就不会有很大变化。


但是,如果一物多价的价格差异不能稳定在预期范围内,如果这些价格之间的差异主要由买卖双方的谈判实力及其个人特征所决定,例如,一位权重一时的朝臣可以用百分之一于平民的价格购买同一幅土地,那么,我们说:“市场失灵了”。


这是一个富于争议性的概念,什么是“市场失灵”?要澄清这一概念,我们必须先澄清“市场”概念。


直观而言,市场形态经历了过去数千年的演变,形态已经极其繁杂。在最近几十年里,根据教科书经济学的阐释,凡是能够把需求和供给聚集起来并且允许需求和供给自由出入的,都称为“市场”。并且,按照斯蒂格利茨的论证,包括“信息不完备”在内的许多情形,都可以导致市场失灵--即偏离帕累托最优的资源配置。不过,今天,当拍卖理论家们试图重写市场经济学的教科书时,他们希望把“拍卖”视为最真实、最广义、而且最单纯的市场形态。我们赞赏包括佛农·史密斯教授和保罗·米尔格罗姆教授在内的拍卖理论家的这一努力。


根据这一最新的市场定义,任一项资产(劳动、土地、资本、知识、自然资源以及任何对某些人具有某种价值的事物),可被分割为若干份额进行拍卖,这些份额可以是不同质的(例如电讯频道的带宽)。在每一项被拍卖的资产份额之上,一般而言,由具体社会的权力结构、偏好结构、技术结构和资源结构,决定了社会成员关于这项资产的一套权利结构。所谓“拍卖”,就是任一社会成员将其权利的一部分转让给其他社会成员。在上述界定下的拍卖,是意义最广泛的“市场”(也可称为“社会博弈”),其实,我们每个人每天都在就我们享有或尚未享有的各项权利进行着这样的拍卖。这样一个市场,它被称为是“有效率的”,如果每一项资产都能够被转让给最“愿意”得到该项资产的那些社会成员从而实现该项资产的最高价值。不能实现每一项资产的最高真实价值的拍卖机制,就被视为是“失灵的”。例如,由出价最高者获得标的物的“英式简单拍卖”机制,在许多场合可以引发“降临于赢家的诅咒”--即出价最高者其实不愿意以这一价格获得标的物。相比之下,由出价次高者获得标的物的“维克利拍卖”机制是有效率的。


上述的市场定义,无疑基于主观价值论的立场,它不承认客观的价值尺度。也因此,上述所谓“愿意”,特指基于个人偏好所决定的世间万物的价值排序中,投标者愿意为该项资产支付的真实价格。这一原则也叫做“自愿主义”原则。


如果某一资源配置机制违背了自愿主义原则,那么,我们将无从判断它是否为有效率的。因为对“效率”的判断归根结底应当是与特定资源配置相关的主观感受到的幸福程度之间的比较,而主观感受到的幸福程度的增加,从主观价值论立场看,绝不能通过被强迫接受某些幸福而实现。


但是,福利经济学家指出,存在着广泛的满足“拍卖”效率而不满足社会最优的情形,在这类情形下,  市场机制丧失了进一步改善社会福利的功能。例如,某民营教育集团曾全额资助一位因家贫而打算退学的优秀学生,并为此在多年内担负了供养她的若干位幼年弟妹的费用。这位贫困的优秀学生,尽管她长期而言有能力偿还学费,但她无力参与眼下的这场教育服务拍卖。在这里,市场失灵,因为信贷市场要求“抵押金”--这是经济学家非常熟悉的资本市场,包括“人力资本”市场不完备的例子。


基于权力的交换,如马克思很早以前指出过的,具有某种强迫性,因此,不应当被视为是“市场”交换。但是,由于福柯的“权力批判”,我们知道,今天,任何市场交换都不可避免地受着权力结构的影响。纳什在早期发表的一篇关于“二人讨价还价均衡解”的论文中建构了今天经济理论界公认的最单纯的谈判模型,该模型假设谈判双方各自有一条退出谈判的底线,如果谈判所得的份额低于这一底线,谈判就会破裂。这里所谓“底线”(也叫做“威胁手段”),显然受到社会的权力结构的影响。


与以往的市场模型相比,纳什谈判模型的极大优越性在于:它不再局限于简单的瓜分既得利益的谈判,事实上,纳什后续的研究表明,社会成员之间的“合作”,可以视为是基于个人利益的讨价还价达到均衡时的结果。例如,一位患者和一位医师,他们都知道患者为治愈疾病愿意支付给医师的报酬大大超过了医师为治愈这一疾病所提供的服务在其他医疗服务机会中能够取得的报酬,姑且把这一超过部分记做“V”,那么,患者和医师之间不能达成治疗协议,就将导致V的消失,从而,V是双方合作的结果。


这样,我们关于市场机制的效率问题的讨论,按照理论自身的逻辑脉络,把一个经济学议题转变为一个典型的政治经济学议题。如诺斯很早以前指出的那样,每一社会成员在参与资源配置的市场活动之前(或同时),首先参与一种被称为“公共选择”的政治决策过程。在公共选择过程中,我们表达自己的偏好--对可能出现的全部世界状态的价值的排序。然后,我们寻求各种合作机会,力图使世界的演变更符合我们自己的价值偏好。如果这一复杂的政治经济过程能够达到某种纳什均衡的话,一个相对稳定的社会秩序就会呈现出来,它意味着没有哪一位社会成员愿意或有能力组织新的合作群体来偏离既有的均衡状态。


在一个如此广泛的分析框架内,市场必须被理解为是包括权力交换过程在内的政治经济市场。也是在这一视角下,布坎南建构了被认为更符合真实社会运作的“立宪经济学”。如果我们采纳布坎南的立宪经济学分析框架,那么,我们应当加以比较的,将是已经实现了的政治经济体系和可供选择但尚未实现的各种政治经济体系的资源配置效率。而所谓“失灵”,就是指与可供选择的政治经济体系的效率相比,已经实现的政治经济体系的效率更低。


例如,布坎南指出,如果社会在可选方案的集合A上进行的公共选择的结果将涉及每一社会成员对自身生命、自由和财产的权利,那么,每一社会成员的理性诉求将倾向于要求按照“全体一致同意”规则在A上进行选择。在任何一个社会里,社会成员们事实上总是委托能够代表他们利益的政治家们来落实他们的理性诉求。如果这些政治家之间就公共选择的规则达成了某种妥协,那么,每一社会成员首先关注的问题是:这一规则是否将充分保护他已经享有的生命、自由和财产权利?如果许多社会成员都感受到新的规则对他们已经享有的生命、自由和财产权利的威胁,那么,公共选择很可能导致了市场失灵。经验表明,公共选择是否满足“全体一致同意”规则,在很大程度上依赖于言论的自由程度。虽然,不满足全体一致同意规则的公共选择,未必导致市场失灵。


在作了上面这样冗长的论述之后,我们可以总结一下了。所谓市场失灵,在包括“合作博弈”在内的广义市场分析框架内,永远意味着某一政治经济体系的“整体”失效。但是,判断任一政治经济体系是否失效,却不是由一个人或一群人的偏好决定的,它必须由全体社会成员的个人价值偏好的集结决定。换句话说,它自身必须是一个公共选择过程。


现在我们把这一结论应用于医疗(和教育)服务领域,在这一领域内的“市场”,不同于单纯的“财产”市场,它与我们每一个社会成员的生命和自由密切相关。可是,我们每一个人的生命与自由,对我们自身而言是独一无二的,是非我莫属的,是惟一的。


在成熟市场社会里,如果政府试图改变住房的“区划政策”(zoning policy)--例如把“单纯居住”区改为“商住两用”区,由于涉及居民的基本安全和生活质量,根据布坎南的论证,政府必须征得每一位居民的同意,即采用“全体一致同意”规则。


住房是一种财产,它毕竟可以转让,这意味着它的效用具有某种普遍性,从而,在这里,广义的市场也不那么容易失灵。可是,生命与自由是不可转让的,从而不具有普遍性,这意味着,在这里,市场,不论是广义的还是狭义的,更容易失灵。


再重复一遍,如果市场是狭义的,那么,市场失灵是指同一商品出现了不同价格并且价格差异密切依赖于交易者的个人特征,例如他的职位、外貌、体力、阶级、权力等等。如果市场是广义的,那么,市场失灵是指目前政治经济体系的资源配置效率低于可供选择的另一政治经济体系的资源配置效率--此处“效率”必须以社会成员的主观偏好来衡量。


医疗服务供给的现状


为了简化分析,我们借用医疗服务经济学通常使用的分类法,把医疗服务体制按照它的职能划分为:(1)诊断中心,在西方社会,它是由若干专科医师结成的“合伙人”企业,旨在为患者提供疾病诊断所需的知识和手段,为便利患者,通常有固定的门诊地点,因此具有较强的社区性;(2)手术中心,在西方社会,它是由手术师、麻醉师、灌注师、以及各类辅助人员和器械组成的“团队”组织,手术地点则可以租用也可以自购,故而与诊断中心相比具有更强的流动性;(3)护理中心,在西方社会,它是由资深护士和医师结成的“合伙人”组织,与诊断中心不同,这里,医师的服务是辅助性的。基于“护理”的性质,与前两个中心相比,护理中心具有最强的社区性;(4)药物中心,在西方社会,它是由药剂师及辅助人员组成的专业团队,为便利消费者,通常有固定的场所,例如美国各地“Longs‘ Drugs”里的药房。根据2000年一份不全面的调查数据估计,处方药开支占美国人药费总开支的比重不超过50%,与中国目前处方药开支超过药费总开支的90%的情形构成显明对比。


在中国,医疗服务供给的职能划分尚不清晰,通常,我们把“医院”当作最重要甚至惟一的供给者。据统计,目前国内运营的大约八万家医院,不到1%是营利性的,其余99%以上,一律注册为“非营利性”的。非营利性质的医院,其基本管理方式如下:


(1) 财政部门负责为医院拨款。当然,财政预算似乎永远处于不充裕状态。在现行体制内,与教育领域十分相似,原本由制度原因造成的医疗服务的供给不足,永远表现为用于医疗服务的资金投入的不足;


(2) 计划部门负责大型仪器和设备的引进与改造。当然,非营利性的采购所包含的私人利益可以极大地超过营利性医院,例如,在“回扣”的激励下,某些县级医院购买的CT系统数量甚至超过了英国全国拥有的CT系统的总量;


(3) 卫生部门和人事部门负责医疗机构的设置及人员编制。目前,医院院长们最希望得到的自主权之一是招聘员工和解雇员工的权力,在目前通行的人事管理体制内,院长们事实上其实无法行使这项权力。根据院长们的看法,这也是造成医院的极高运营成本的一项重要因素;


(4) 物价部门负责各项医疗服务供给的定价。注意,我们并不一般地反对价格监管,我们反对的是由“失灵”甚至可以认为是已经严重失灵的政府部门来制订医疗服务供给的价格;


(5) 社会保障部门负责医疗保险。在这一实践性极强的议题上,近年来多有论争,归根结底是寻求一套适合中国情况的具有较低监督和执行成本的社会保障体系;


(6) 组织部门负责管理人员的任命与调动。令人感叹,时至今日,我们的几十万家医疗机构,包括近八万家医院,还处于改革初期实施“厂长负责制”以前的原始状态;


(7) 药品监管部门负责药品审批。与价格监管问题类似,我们并不一般地反对药品监管,我们反对的是由严重失灵了的政府部门来管制药品--目前,这一管制已经渗透到医院药物采购的许多微观环节,以致极大地鼓励了腐败行为。




在如此混乱的“医院”管理格局内,为提供清晰的经济学分析,我们仍从“医师”开始论述,因为毕竟,医师的服务才是医疗服务供给的核心价值所在。


培养医师的方式,1981年以来,医学学士需要五年,医学硕士和博士分别需要七年和八年。此外,还有许多三年制和六年制培养的医师。根据医学教育领域一位权威人士的看法,在医学院里,“教学内容陈旧,教学手段与方法几十年不变。仔细翻阅医学院的课程表,再和二十年前比较,我们发现内容大同小异。……”。


一位高中毕业生考入一所重点大学并获得学士和博士学位,通常需要八年时间。对学生的父母和家族而言,这位学生的“人力资本”投资与形成的预期时间是八年。假设医科教育的费用与其他学科的教育费用相差不多或同步变动,那么,基于投资的时间预期,学生及其家族将要求与“教育时间”成正比的投资回报率。中国和西方的经验研究都表明,教育投资的回报率随教育时间的延长而增加。


决定了人们对教育投资回报率的预期水平的,还有两项重要因素:(1)特定社会的平均生活水平。例如,基本必需品的价格、住房面积、交通工具、子女教育费用、医疗费用、社会保障、知识更新及持续培训的费用、旅游和娱乐等等费用;(2)各种职业的特殊风险。例如,通常,警察和长途运输司机这两类职业被认为有远较其他职业更高的生命危险,即远低于其他职业的“年功-幸存”概率。今天,在中国,相当普遍地,医师被认为属于与警察和长途车司机类似的高风险职业。


基于上述各项假设,再根据我国人口期望寿命、劳动年龄人口总量、人均国民生产总值和每千人拥有的医师数量,我们曾经匡算过,在中国都市地区,医师的每月总收入(“合法”部分与“不合法”部分之和)无论如何不应低于5000元人民币。如果低于这一价格,作为一种职业,选择“医师”就是不合算的。可是,根据相当广泛的调查,至2005年上半年,我们知道,绝大多数“主治医”以上职称的医师的“合法”收入,不超过每月4000元人民币。


与创造的价值相比,医师的合法收入极大偏低,这一事实意味着两种理性行为:(1)在医师的岗位上,为自己创造足够多的“不合法”收入。所谓“足够多”是指不合法收入把合法收入补充到刚好达到使医师享有特定社会平均生活水平的收入水平。而且,此处“不合法”必须被赋予广义的理解。例如,“托关系”把自己的孩子送到重点中学并且免缴“赞助费”,这类“关系”当然可以折合为“收入”,只是不属于工资、津贴、奖金这类会计帐户上的“合法”收入;(2)主要由于不愿违背“希波拉底誓言”,许多医师仍然留在医师岗位上,并且没有为自己创造足够多的“不合法”收入。但是,从经济学角度审视,这些医师是否有充分的激励坚持他们的医学研究并努力为患者提供医疗服务?我们更愿意把这一问题留给读者来回答。


又基于“劣币淘汰良币”的逆向选择原理,我们知道,当上列第(1)种理性行为开始泛滥时,也就意味着上列第(2)种理性行为越来越显得“不理性”,从而濒临消亡。事实上,这一过程正在我们周围蔓延。


未完待续······


本文作者:汪丁丁;来源=《市场经济与道德基础》

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