医疗、教育、养老与社保的困境,最好的解药在哪里?(一)

2019-05-15 21:56

(前言)

 

《老龄化不可怕,资本主义老龄化才可怕》《基层医生、教师的普遍困境:为什么工作这么辛苦,待遇却这么低?》这两篇文章中,我们得出了一个结论:因为国家职能的缺失,“医生-患者”“教师-学生、家长”变成了二元对立的关系。什么意思呢,就是医生想要提高自身收入,只能通过直接或间接的方式从患者身上薅羊毛。国家财政补贴力度小,政府要求医院自负盈亏,医院就给科室下指标,科室就给每个医生打绩效。医生基础收入低不低?绝对是低的,低于他们所受教育水平和同年龄段的平均值;但是其他收入就不好说了,比如药品回扣,比如“科室奖金”——这个名字每个医院的叫法不一样,大致意思就是你这个科室盈利了,那么赚的钱大伙分一分。所以医生想要达到一个与市场持平的待遇,患者就得被割韭菜,这一种二元对立,根源不在医生也不在患者,但后果却让双方来承担。

这就是我在
《劳动人民的命,金粉世家的病》这篇文章里说的道理。我们通过外卖平台定外卖,经常会遇到外卖员不负责任、提前接单、食物泼洒等现象;外卖员也会抱怨消费者态度差、不讲情面;外卖员违反交通规则危险驾驶也是一个社会问题……但是,这背后的根源在于大公司通过控制成本,把外卖员的数量定在将将够用的水平,让他们不得不拼尽全力冒着危险才能完成所规定的工作——这跟一百年前的血汗工厂是一个套路,把劳动者剩余价值榨到最大化。同时,大公司和资本可以转嫁风险和矛盾,比如超时配送,罚的是外卖员的钱;快递投诉,不用问直接罚快递员。反正资本可以永远立于不败之地永远不会吃亏:本应是剩余价值剥削过度、劳动力不足的问题,转移到劳动者和消费者身上,让你觉得是外卖员服务不好,让外卖员觉得是你太苛刻了。然而谁也没有想到是背后的庞然大物在吸取双方骨髓。

中小学教师的问题也是同理,为什么我们看到现在媒体报道关于家长和老师的冲突不断增加了。因为互联网的存在,让教师可能的工作时间被无限延长,有一个微信群,老师回家躺床上还得忙工作的事。但是教师待遇就是普普通通,有早读有晚自习已经让教师工作时间被无限拉长,这如果再包含回家工作的时间,那以“时薪”来算教师工资就是被无限压低的。所以老师们抵触无限延长的工作时间也是情理之中,但是家长就会觉得老师真轻松啊,随便甩锅,把这么多活让家长来干——这与“医患矛盾”是根出同源的。现在师范生普遍招生困难,大幅提高教室待遇,自然会有年轻劳动力流入,平均每个教师负责的学生减少,工作量不就下来了吗。待遇提高了,也不愁师资质量的问题了。

对于普通人来说,为什么要支持提高医生和教师的待遇?因为这些成本终究是要转嫁到我们所有人头上的。医生待遇低,用药品回扣、滥开检查来弥补;教师待遇低,优秀老师纷纷流入私立学校,而公立学校师资力量越来越弱,老师越来越混日子划水;精英子女要么出国要么去昂贵的私立学校。看看美国和日本,公立学校都是什么样子,这样下来社会更加固化,精英永远是精英,屁民就在看不起病、上不起学的泥潭里烂掉了。

政府职能、财政职能的介入,不仅仅是提高相关职业待遇工资就完事了,同时也要明晰规则,确立合理的激励体系,开药拿回扣这种事就可以通过明确地制度规范杜绝了。我再举一个医生的例子,一些基层医生朋友们肯定很有共鸣:医院分下来的“科室奖金”怎么分配,是主任一个人说了算了;每个科室分多少,也是院长一个人说了算了。虽然绝大多数情况下都有一个明确的“多劳多得”的制度,但是依然改变不了“灰色收入”下的“灰色猫腻”:简单来说就是权力大的赚绝对大头,基层打工仔吃剩下来的骨头。所以说,灰色收入并不是所有医生都诉求的,只是他们在基础工资过低的情况下没有其他的选择。因此,从本质上讲,一个更加透明、更加公平的激励体系,是符合最广大医生群体(而不是少数医疗特权贵族)的根本利益的。

 

所以无论从微观还是宏观的层面,都呼唤国家与政府承担起相应的职能,市场化不是解药,而是毒药。本文通过分析两个正面的例子,两个负面的例子,和一个历史的例子,综合全世界各国人民和政府的经验教训,来看一看“解药”在哪里。

(一)美国和日本的社保困境

 

美国医保体系的问题很多,之前的文章里也或多或少分析了不少,简而言之就是:公立医院能等死人,私立医院能贵死人。穷人,是“不配”活下去的。美国前任总统奥巴马在竞选时,最引人注目之处除了他的种族和肤色,就是他的医改方案了。奥巴马的医改方案其核心关键词有两个:“广覆盖”和“低成本”,最终目的是为美国全民提供“可以负担得起”的医疗保险。在美国,有4600万左右的人缺乏医疗风险保障——他们属于既买不起商业保险又得不到政府资助的中低收入阶层。其比例占美国人口的15%以上,其中80%为工薪家庭——奥巴马医改计划的核心就是要为这15%的美国人建立起保障体系。为此,奥巴马政府推进的法案包括并不限于:建议成立公营医疗保险,管制私人市场转保,由私人健保转到公营健保。现时法案建议限制美国全民买健保,并不容许保险公司因疾病等借口对受保人拒保,或擅自增加保费等等。

 

但是,奥巴马的医改计划触及了精英阶层的利益。精英阶层有着成熟的商业保险体系,并不需要国家提供的相对低效率和廉价的医疗服务,但是他们还要为这一项普世的计划多缴纳税收和保费。共和党和民主党的执政理念差异也在医保法案的斗争中体现的淋漓尽致:2017年1月20日,美国第45任总统唐纳德·特朗普宣誓就职后,在白宫椭圆形办公室签署的第一道行政命令,就是废除奥巴马医改的相关政策。也可见这一问题争议之大、推进之难。于是兜兜转转,又回到了最初的起点,美国医疗该有的问题还是都没解决。

 

很多文艺作品中都有对美国医疗市场问题的客观展示。比如经典作品《绝命毒师》中,担任高中化学教师的“老白”就因为巨额的医疗费用,才产生了制毒贩毒赚钱的想法,从此走上了一条不归路。虽说老白这个角色非常经典非常复杂,推动他前进的动机也有多重,但是不可否认的是,他最初制毒的原动力就是因为没钱看病、想活下去,而且他还不是贫穷阶层,是有着固定职业、温暖家庭的小康之家。《绝命毒师》中还有一个情节更加赤裸裸:老白的连襟——缉毒警察汉克,被毒贩袭击身受重伤,但是就连因公受伤的缉毒警察都无法得到最好的治疗,而且很可能因此落下终身残疾。最后老白用他贩毒的钱去支援汉克一家,才让汉克得到了最及时、最好的康复治疗。缉毒警察用毒贩赚来的脏钱才能得到及时的治疗、恢复健康,这就是最滑稽也是最露骨的讽刺。

在好莱坞大片《阿凡达》中,也有着类似的情节:士兵杰克·萨利的脊椎伤无法治愈,必须要到遥远而危险的潘多拉星当雇佣兵才有钱能治愈。这个台词也很精炼,就是我们上面提到的美国医疗两大问题:要么等死人,要么贵死人。虽然《阿凡达》是一部未来世界的架空题材作品,但是这依然能反映出编剧和导演在他们的潜意识中,即便到了星际殖民的时代,美国依然无法解决医疗问题,这比电影本身所体现的更加有趣。


有人说《阿凡达》里的男主本来是人类,结果叛变到了外星人那里,做了“人奸”,这个情节太过于环保主义政治正确。我说不对,还有更深层次的问题。雇佣兵萨利在人类社会是个底层的虫子,奉献青春为国征战但身体残疾却无钱医治,被跨星际资本当成工具,他从来没有找回过真正自己。但是在潘多拉星、在纳威人的部落里,他被真正地当成了一个“人”——他不再是被蔑视的老鼠、不再是杀戮与掠夺的工具,所以他宁可抛弃星际文明而拥抱原始部落,因为在这里他才没有被压迫被剥削被异化,他才成为了真正的杰克·萨利。电影一开头就有在酒吧里,杰克出手教训了一个殴打女性的人,在座的多少七尺男儿无动于衷,而只有一个坐轮椅的残疾人拍案而起;最后打女人的人没有事,杰克被保安扔出了酒吧。这就证明了他有一颗金子般的心,也证明了一个金子般的心无法存在于污浊的社会。卡梅隆的电影细节信息非常之多,没有一秒钟是白给的。


言归正传,我们简略地谈了谈美国医疗和社保的问题,再来看一看另一个发达资本主义国家:日本。日本在1961年就建立起了全民社保,其覆盖范围之广、福利待遇之高在当时世界都是数一数二的。但日本人引以为傲的社保体系仅仅维系了三十多年就已经分崩离析。NHK的纪录片《日本社保危机》就给我们全面展现了这一危机下日本人民生活的图景。

 

日本的社会保险分为四种,其中年金就是养老金,生活保护就是失业保险、最低生活保障,大致相当于我们的五险一金。日本的社保号称是全民覆盖、全民免费医疗,但是仅在2008年就有475人因为没有保险、无法承担医疗费用而死亡,纪录片的摄制组跟踪了这些案例,发现没有交付社保的唯一理由就是——穷。

日本经济从五十年代末期开始,经历了近四十年的高速增长,所以全民高福利社保还是可以从人口红利、经济发展红利来维系的。但是随着经济泡沫破裂,尤其是老龄化的加剧,日本社保体系显得不堪重负。老龄化的负担主要体现在医疗保险上(因为他们的养老金都是自己独立的账户,相当于国家帮他们存着帮他们理财,所以昭和时代的老人如果不生大病,普遍过得很富有)——看病的人多了,交钱的人相对少了。那么国家做的只能提高社保缴纳金额。


在社保加码之后,一方面劳动者的生活出现了困境,纪录片中就记录了一个受访者,为了交齐社保被迫租更小的房子;另一方面,对于企业的压力也大大增加。据调查,有83%的企业认为日本社保负担过重。纪录片中也展示了一个因为拖欠社保金而面临破产的企业。但是,企业面对国家是弱势群体,劳动者面对企业是弱势群体。企业的负担,还是通过种种方式转嫁到了劳动者身上。日本企业的做法就是通过雇佣大量“临时工”的方式避免交付社保。纪录片中就展示了,许多劳动者干得好好的就被莫名解雇,再以临时工的方式雇佣,企业还利用法律的空子避免解雇赔偿金。近十年来,日本非正规雇佣员工数量飞速增长,与之相对应的是正规雇佣逐年下滑。

在1995年的日本经济白皮书中,更是赤裸裸地给企业提出建议:只给中层管理人员交社保,其余的工作全部雇佣临时工。这就相当于企业把国家甩给它的锅又甩在了劳动者身上。而劳动者们只有两个选择:要么找不到工作,要么就只能成为临时工——不享受社保。所以说弱势群体为什么叫弱势群体,就在于很多时候他们没得选。纪录片中也展示了很多人间惨剧:许多“临时工”因为负担不起医疗费用而无法得到有效医治,甚至连工伤也不能得到应有的保障。前一阵上映的日本电影《小偷家族》中,就有正式员工被解雇、临时工工伤问题的情节。

 

对于日本劳动者面临的现状,纪录片中采访的这位教授基本都在喷企业。说企业这种中层管理人员交社保、体力劳动工人没社保,仿佛让日本回到了封建等级制的年代,还要搞出一个贵族武士阶层。

这位教授不但头发往左梳,立场也挺左的,比众多微博上的精神资本家不知道高到哪里去了。其实了解一下全世界就可以发现,专家、学者、政策像我们这么“右”的其实挺少见的。危机的影响是全方位的,一方面劳动者被高额保险压得不堪重负;一方面企业也担上了沉重的负担,经济愈发丧失活力;另一方面国家也不好办,巨额的账户亏空只能让国家选择削减社保开支:

于是,本来能报销的费用、能提供的服务,都随之削减。这样一来,依靠社保的老人、病人、失业者的生活都受到了灾难性地影响。纪录片中就有一位脑溢血的老人,本来在正常的康复疗程中,但因为服务内容的削减,只能依靠自己康复,健康状况瞬间恶化;还有一位单亲妈妈,因为失业保险的削减,大儿子被迫退学打工;而二儿子因为每天无法带午饭去学校而开始厌学。

 

所以我们看到了发达资本主义国家关于社保的两种模式,一种是美国的明修栈道:直接放弃了中等以下收入工薪阶层的医保;一种是日本的暗度陈仓:削福利、削待遇、企业雇佣临时工。这两种例子都不值得我们学习,相反需要我们引以为戒。那么正面的例子有没有呢,北欧就是一个。

(三)来自斯堪的纳维亚的先进经验

 

北欧诸国无论是人均GDP、贫富差距(基尼系数)、人类发展指数(HDI),还是国民幸福程度、政府清廉程度、自然环境保护都居于世界前列,是有很多值得学习和借鉴的地方。

 

首先必须要明确的是,北欧的发展是基于资本主义全球发展的基础,西方社会殖民世界三百年,这其中收益它们是共享的。所以北欧的成就,首先是源自于一个先发制人的优势,直接站在了金字塔体系的顶端。这样一来“先富起来”就变得尤为重要了。举一个例子,诺贝尔把约合920万美元的遗产作为诺贝尔奖金,那么诺贝尔奖每年发六个,每个1000万克朗(约合140万美元),发了这么多年,怎么还没发完呢?原因就在于这笔遗产一直在做理财、在增值,就好比一个雪球从山上滚下去越滚越大、越大越滚。以小见大,北欧诸国的财富积累也是这个道理。再如瑞典、丹麦两国,利用先发优势积累了大量科技专利,申请专利就是把技术“资本化”,专利的使用费就是资本利息。可见及早站在金字塔的顶端获得“体制红利”有多么重要。

 

这个“红利”还包括在经济全球化中的持续获利。众所周知,我们初中课本就讲过“剪刀差价”的原理,资本主义发达国家可以通过这个不平等贸易持续全球吸血。但有人会问,北欧诸国并不太多与第三世界直接发生贸易,他们怎么获取剪刀差价呢?米歇尔·波德的《资本主义的历史:从1500年至2010年》专门分析过这个问题,他在书中给出了几个不同的模型,结论就是美英法德日这些国家,有一种模型从全球吸血;而欧洲的小国寡民,同样也在全球吸血,只不过他们的价值流动方式多了几道弯而已。有兴趣的朋友可以去看看,这里就不再赘述。

北欧的发展,可以说是“天时地利与人和”缺一不可。但除却“天时、地利”这些无法复制的客观条件,其国家建设、社会发展、制度文化等都是有许多宝贵经验值得我们去学习的。

 

挪威的经济发展与石油密不可分,但有了很好的自然资源基础,也得能很好地利用才行。像中东地区也是“富得流油”,但基本都是一些皇室在“流油”,绝大多数普通人还在温饱线上挣扎,国家的经济结构也非常不健康。而同样有用丰富油气资源的挪威,很早就建立了基于石油的主权基Government Petroliuem Fund,这笔基金一直在增值,甚至出乎许多唱衰者意料,扛过了08年金融海啸和前几年的油价崩盘。同时,这笔基金的收益大量服务于公益事业、科技创新和教育产业,形成了一个良性循环。

 

除了国家主权基金,北欧诸国大量行业都是国有资产垄断的,尤其是事关国计民生的基础性行业。所以说公有制就是好,这不是虚话。但前提是公有制是真的能够惠及于全民的“公有制”。要单纯依靠特权和垄断收割大量利益,却仅仅服务于少数家族和团体的特权;抑或对内压榨基层员工,对外通过权力寻租将公有资产廉价转让于个人,这种“公有制”和垄断资本主义有什么区别?看起来垄断资本主义还更可爱一些,至少人家不立牌坊。

 

另外能够维系北欧高福利基础的是高税收。丹麦、挪威、瑞典的税收与GDP比值都在40%以上,远超欧美其他国家。税收的问题与上面国有企业的问题类似,如果政府足够的清廉和效率,那么通过财政代为进行资源分配是有显著正面效果的。此时的重税非但不会成为经济的负担,反而让资源分配更具效率,促进经济发展。

高税收同样带来的是贫富差距的趋近化。贫富差距的危害不仅仅是“公平”,更有带来社会效率的低下和对经济发展的负面影响,这个分析我整本《生而贫穷》都在讲,这里就不再赘述。众所周知,我国的基尼系数早已经“赶英超美”。我有一位朋友是做室内设计的,在国内工作了十几年现在已经移民瑞典了。他因为工作的特殊性接触了大量的“上流社会”,他讲中国的有钱人那是真有钱,都是“巨富”“超富”,你难以想象得到——“贫穷限制了想象力”从来不是一句空话。相反来到了北欧之后,发现大家都很富裕很平均,很难再找到一个远超于其他群体之上的数量还如此客观的阶级。

北欧诸国平衡贫富差距的方式,除了税收之外,更有一系列完善的法律法规制度,去限制资本收益。例如你买卖房屋盈利,那么盈利这部分要交一笔重税;相反如果你卖房亏本了,那么国家会补贴一大部分你卖房的中介费和手续费。如我前文所述,资本主义社会资本收益是高于劳动收益的(房屋就是土地资本),所以就平衡贫富差距来讲,限制资本收益要比针对于劳动的征税更加有效。北欧诸国还有一系列针对公司兼并、股权流通、金融衍生品收益的政策。一方面可以限制这些“巨富”“超富”们的滚雪球;另一方面也可以鼓励劳动创造,降低经济风险,形成良性循环。相比于我们国家的个税制度,劳动收益是累进叠加的,资本收益是固定税率,许多资本收益甚至不征税,给了巨富阶层大量的避税空间,可以说是背离了“按劳分配”的出发点。

 

此外,平衡贫富差距很重要的一个方面,就在于对劳动者权益的保障。一个新员工入职公司,他是有很大的跟公司议价薪酬的权力的,政府同样有干涉公司对员工福利的权力。这样,在政府清廉的大前提下,对公司有了很好的制衡,劳动者收入高,资本家出了点血,贫富差距自然就会趋近。这个正向的循环效应正如我前文所说:劳动者有钱更多消费、企业卖出更多产品服务、增加就业、劳动者收益继续增加……

 

我国社交网络上有一群“精神资本家”非常有趣,明明自己从来没拿到过加班费,却总是叫嚣着企业负担过重,“再这样下去就没人开公司了,你们都得饿死”。我之前就说过这问题,我们的企业确实穷,但是我们企业家可不穷。你们平时加班不给加班费这些剩余价值,最后进了谁的口袋为基尼系数添砖加瓦?我不清楚,但数据比谁都清楚——一个三十年前资本积累为零的阶层,三十年后造就了基尼系数居于世界前列,怎么做到的你猜猜看?我们的劳动者真的是任劳任怨啊。

 

我们前几篇文章中所探讨的医疗问题、养老问题、年轻人生育意愿低的问题,其实归根结底都是经济和分配问题。北欧诸国的做法,让金字塔顶层的巨富、巨贵们出了些血,让老百姓的生活的大为改善,也让整个社会的活力大幅提高。值得一提的是,根据2017年联合国人口基金会的统计,瑞典生育率1.85,丹麦生育率1.79,冰岛1.74,挪威1.71,均高于中国的生育率1.63。

北欧一系列的政策制度都来源于其左翼政治传统。瑞典自1914年以来,都是左翼政党社会民主党执政,今年因为难民问题的冲击,右翼政党抬头,但刚刚大选的结果社会民主党依然获得了胜利。挪威则是自1924年以来,每一届大选都是劳动党获胜。左翼理想、制度保障、人文关怀,共同构筑了人类社会发展的排头兵。下图是奥斯陆市政厅一幅大壁画,在主厅和平大厅的正上方,我们可以鲜明的看见这样几个形象:工、农、兵、妇女、知识分子,展现的就是北欧的社会运动历史。北欧左翼政党,都有着近一百年的执政历史:

说了这么多好处,再说两个关于“福利国家”的普遍误区。第一个误区就是:高福利会养懒汉,“鼓励”人们不去工作,让经济不堪重负。事实正好相反,在有合理制度保障下的高福利往往会对就业和经济起到促进作用。通俗一点解释,我们国民的储蓄,除了买房就是医疗和教育了,如果医疗和教育全部变成社会福利,那么我们就不会为此“预备”那么多储蓄,这些钱就可以拿去消费,去购买商品和服务,就让更多的企业获得更过的利润,就业随之增加,劳动者的工资也就水涨船高——这就是经济的正向循环。关于“福利社会养懒汉”的谬论,不过是八九十年代欧美新自由主义政府为了削减社会福利的洗脑产物,近年来学界有相当多反驳这一论断的研究成果,详细的内容我在《“看不见的底层”和被污名化的穷人》这篇文章里论述过。

 

第二个误区是:全民福利制度让国家财政不堪重负,欧美国家纷纷降低国民福利标准就是证据。事实上,这二者并不具备相关性。大卫·哈维在其著作《新自由主义简史》中说得很明白,不是福利国家难以为继才取消福利,而是在上世纪八十年代,西方国家普遍发动了一场“新自由主义政变”,为了顶层富豪的利益,取消了广大民众的众多福利。用哈维的话讲这是一场少数新自由主义精英对全体国民的“抢劫”。相关内容在《生而贫穷》中有更详细的论述。

北欧的福利国家建设为我们提供了宝贵的经验:限制贫富差距、重视税收调节作用、倡导全民福利的理念。那么我们再来看一看来自社会主义兄弟国家——古巴,在医疗、教育、科研、养老等领域的出色成就。


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